L’endométriose est la présence de muqueuse utérine en dehors de la cavité utérine.

On observe ce phénomène principalement dans la cavité péritonéale et au niveau des ovaires. Ce tissu ectopique peut également être retrouvé sur les organes digestifs, dont le rectum, sur la vessie, voire sur les reins, le diaphragme, le péritoine et exceptionnellement dans tout organe avoisinant. Le tissu endométrial est hormono-sensible. Comme l’endomètre, il suit le cycle menstruel.

Mécanisme

Théorie du reflux
L’hypothèse de Sampson suggère que ce sont des reflux de sang qui sont à l’origine de l’endométriose. En effet, lors des menstruations, le sang menstruel peut ne pas totalement s’écouler par le vagin et une partie de ce sang peut refluer vers les trompes et inonder la cavité péritonéale. Ce sang est naturellement composé de cellules endométriales vivantes qui peuvent s’infiltrer dans le tissu péritonéal (un peu comme une cellule cancéreuse) en utilisant diverses enzymes (MMPs ou métalloprotéinases de la matrice).

Différents éléments appuient cette hypothèse, parmi lesquels le fait de trouver du sang dans le cul-de-sac de Douglas lors de menstruations à la laparoscopie ainsi que l’apparition de cellules endométriales dans le liquide de dialysat péritonéal chez les femmes en dialyse péritonéale.

Théorie métaplasique
La deuxième hypothèse envisage le fait que le péritoine qui recouvre les organes présents dans la cavité abdominale dériverait d’un tissu embryologique appelé cœlomique et posséderait une pluripotentialité. En effet, ce tissu aurait la capacité de se transformer, de suivre une transformation métaplasique en d’autres tissus, comme du tissu endométrial.

Théorie de la métastase
La dernière hypothèse évoquée est la théorie de la transplantation ou de l’induction. Elle suggère que lors des menstruations, les différents vaisseaux (artérioles spiralées, vaisseaux lymphatiques…) aspirent des cellules endométriales dans la circulation systémique et provoquent l’essaimage dans tout l’organisme. Cette théorie a le bénéfice d’expliquer l’apparition de l’endométriose dans une pluralité de localisations.

Les trois facteurs importants qui jouent un rôle sont :

• la présence d’un reflux de sang menstruel dans la cavité péritonéale ;
• la présence de macrophages inefficaces, immuno-incompétents ou dépassés par les quantités à résorber ;
• le fait d’être réglée, donc d’avoir des menstruations.

Hypothèse génétique

L’hypothèse génétique est envisagée depuis de nombreuses années. De nombreuses publications ont mis en évidence des variants génétiques plus fréquents dans le cas des patients atteints d’endométriose. Une mutation sur le gène Kras (gène stimulant la croissance et la prolifération tissulaire) au niveau des let-7 augmenterait le risque de survenue d’une endométriose11. Des mutations sur d’autres gènes interviendraient de façon analogue. Tout cela suggère que certains variants génétiques jouent un rôle facilitateur ou inhibiteur au développement de l’endométriose.

Types de lésions

• Les lésions nodulaires superficielles sont des lésions relativement bleutées, rouges ou blanches à la surface du péritoine ou des ovaires. Elles mesurent quelques millimètres et n’envahissent pas en profondeur.
• Les kystes ovariens ou endométriomes se constituent par l’inclusion progressive de lésions superficielles dans l’ovaire. Ces kystes se constituent car l’endométriose (comme l’endomètre) saigne au moment des règles. Ces kystes dits parfois “chocolat13” pour leur couleur brune, sont remplis d’un liquide dérivé de ce vieux sang. Ils peuvent mesurer de 15 mm à plus de 10 cm.
• Les nodules profonds : ce sont des lésions qui envahissent en profondeur soit un organe soit la zone sous-péritonéale. Il existe encore de grandes incertitudes quant à savoir si ces nodules profonds sont une évolution des nodules superficiels ou se créent d’emblée sous cette forme. Tout laisse néanmoins penser que les deux types de formation sont possibles. Les localisations privilégiées de ces nodules profonds sont les ligaments utéro-sacrés (ligament reliant l’utérus au sacrum en arrière), la zone recto-vaginale, le vagin, le rectum, la fossette ovarienne et les ligaments larges, plus rarement la vessie ou le sigmoïde et encore plus rarement tout autre organe abdominal. La taille de ces nodules va de quelques millimètres à 5 ou 6 centimètres.
• Les adhérences entre organes : l’endométriose tend à « coller » les organes entre eux par des phénomènes inflammatoires. À l’inverse des adhérences post-infectieuses, il s’agit d’adhérences très serrées et très vascularisées. Les localisation les plus fréquentes sont sous les ovaires en arrière de l’utérus et entre utérus et ovaire, mais toutes les localisations sont possibles.

Organes atteints

La particularité de l’endométriose est son polymorphisme. L’endométriose peut se limiter à quelques nodules superficiels millimétriques sur les ligaments utéro-sacrés mais peut aller jusqu’à des kystes bilatéraux associés à des nodules profonds et à des adhérences englobant tout le pelvis et réalisant ce que l’on appelle un pelvis gelé. Tous les intermédiaires sont possibles, y compris des atteintes unilatérales isolées.

Extension des lésions et les classifications

L’extension des lésions tant en profondeur qu’en nombre d’organes concernés a conduit logiquement à proposer des classifications. La première fut proposée par Kistner vers 1960, une deuxième par Da Costa en 1973. Elles ont disparu au profit de la classification de l’AFS (American Fertility Society) publiée en 1978 et révisée en 1995.

Cette classification (r-AFS) permet d’attribuer des points selon la localisation des lésions sur le péritoine, les trompes, les ovaires, le cul-de-sac de Douglas en fonction de leur extension en taille et en profondeur. Elle prend en compte de la même manière les adhérences en fonction de leur extension, de leur type et de l’extension pour chaque organe. Ces points sont additionnés pour donner un score global. En fonction de ce score, l’endométriose est classée en quatre stades :

• stade 1 ou minime pour les scores de 1 à 5
• stade 2 ou léger pour les scores de 6 à 15
• stade 3 ou modéré pour les scores de 16 à 42
• stade 4 ou sévère pour les scores supérieurs à 42
• Il a été proposé un temps de créer un stade 5 ou extensif pour les scores au-delà de 70.

Il est important de comprendre qu’un score et un stade peuvent correspondre à des lésions très différentes, ce qui rend ce score d’un intérêt assez limité. Par ailleurs, ce score n’a qu’une valeur descriptive relative et non une valeur pronostique. Le lien entre l’intensité des signes douloureux et le score est limité. En matière d’infertilité, sa valeur prédictive est encore plus faible hormis le stade extensif. Malgré cette valeur relative, toutes les publications se référent à ce score.

Signes cliniques

L’endométriose peut n’entraîner aucun symptôme. Sinon les deux signes cliniques sont les douleurs et l’infertilité. Ils peuvent être associés. Les complications graves de l’endométriose sont rares.

Les douleurs

Les douleurs les plus caractéristiques sont les dysménorrhées (règles douloureuses). L’intensité est très variable mais elle peut aller jusqu’à la nécessité de prendre des antalgiques puissants, voire dans les cas les plus sévères à l’impossibilité de travailler. Elles apparaissent avec les règles et durent de 12 à 72 heures selon les cas. Ce sont des crampes ou des douleurs sourdes du pelvis qui peuvent irradier vers le dos, les cuisses, l’anus. La plupart des patientes décrivent des douleurs qui ont commencé vers l’âge de 16 ans, puis qui ont disparu ou, au moins, fortement diminué avec la prise de la pilule. À l’arrêt de celle-ci, les douleurs sont réapparues après quelques mois. Ces douleurs peuvent aller de pair avec des signes digestifs (constipation) ou urinaires (envie fréquente d’uriner) laissant craindre une atteinte du rectum ou de la vessie. Ces douleurs peuvent aller d’une simple gêne à un véritable handicap social pour les patientes interrompant toutes activités professionnelles et sociales au moment de leurs règles.

Le deuxième type de douleur est la dyspareunie (douleurs pendant et après les rapports sexuels). Elle peut être constante ou simplement à certains moments du cycle. Elle est plus fréquente lors de certaines positions. Son intensité est également très variable allant d’une gêne modérée à une quasi-incapacité d’avoir des rapports, ce qui retentit fortement sur le plan psychologique.

L’infertilité

30 à 50 % des femmes atteintes d’endométriose ont des problèmes de fertilité16. Les mécanismes n’en sont pas clairs et sont parfois multiples.

Les complications

Les complications sont rares et de gravité variable. Les ruptures de kystes endométriosiques se traduisent par une douleur brutale et intenable qui oblige à une intervention en urgence. Les atteintes vésicales peuvent entraîner des hématuries (sang dans les urines).

Les atteintes urétérales peuvent entraîner une symptomatologie du type colique néphrétique à minima, mais peuvent évoluer vers un blocage complet avec hydronéphrose. Les atteintes rectales ou intestinales peuvent occasionner la présence de sang dans les selles, des constipations rebelles, exceptionnellement des occlusions.

Une aura agit comme une alerte, prévenant une personne qu’elle va expérimenter une crise d’épilepsie.

Même si elle constitue parfois un épisode très désagréable, l’aura peut être vraiment utile car elle permet à la personne affectée de se préparer à la crise, et de cette manière, d’éviter des chutes ou des lésions.

Aura

Une aura est le résultat de l’activation de l’aire corticale fonctionnelle par une décharge neuronale anormale, unilatérale, localisée et brève. Elle peut durer de quelques secondes à plusieurs minutes, et peut se déclencher quelques instants avant la crise voire même des heures après, à travers une de ces manifestations :

• douleur dans l’abdomen parfois accompagnée de nausées et vomissements (auras épigastriques)
• sensations psychiques : peur, angoisse, mal-être indéfini, nervosité… (auras psychiques)
• sensations auditives, visuelles, gustatives ou olfactives (ces dernières moins fréquentes) (auras sensorielles)
• sensations d’endormissement dans une partie du corps, et parfois, douleur (auras somatosensorielles)
• humeur dépressive, irritabilité, insomnie, maux de tête (auras psychiques)

En général, les auras épigastriques et expérientielles s’observent chez les personnes souffrant d’épilepsie temporale, alors que les auras sensorielles qui incluent des manifestations visuelles et gustatives, se montrent en général chez les personnes souffrant d’épilepsie extra-temporale. Pour leur part, les auras olfactives s’apprécient chez les personnes possédant des lésions dans les amygdales ou l’hippocampe.

L’épilepsie, aussi appelée mal comitial, est une affection neurologique définie depuis 2005 par la ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) par une prédisposition cérébrale à générer des crises épileptiques dites « non provoquées », c’est-à-dire non expliquées par un facteur causal immédiat. Une crise épileptique est caractérisée par une altération fonctionnelle transitoire au sein d’une population de neurones (soit limitée à une région du cerveau : crise dite « partielle », soit impliquant les deux hémisphères cérébraux de manière simultanée : crise dite « généralisée ») due à une décharge épileptique.

Un facteur prédisposant peut être d’origine génétique, lésionnel (lésion cérébrale présente depuis la naissance, malformative, ou acquise au cours de la vie, comme un accident vasculaire cérébral ou les complications d’un traumatisme crânien grave), ou autre (par exemple, une anomalie de l’électro-encéphalogramme peut être considérée comme prédisposant).

Il n’existe pas une seule épilepsie, mais de nombreuses formes différentes, à l’origine de crises épileptiques elles-mêmes très variées (crise tonico-clonique généralisée ou convulsions, crise myoclonique, absence épileptique, crise partielle simple, crise partielle complexe, sont les plus fréquentes). Une épilepsie est caractérisée par deux traits essentiels : le caractère « généralisé » (les crises intéressent d’emblée les deux hémisphères cérébraux) ou « partiel » (les crises n’intéressent qu’une population limitée de neurones), et leur étiologie (« idiopathique » ou « génétique », et « symptomatique » ou « structurel/métabolique », selon les anciennes et nouvelles terminologies, respectivement).

Chez les personnes souffrant d’épilepsie, la survenue d’une crise est souvent due à un état de fatigue inhabituel, un manque de sommeil, ou un état anxieux. Dans une minorité de cas dits « photosensibles », une stimulation lumineuse intermittente (par exemple, un stroboscope) peut être à l’origine des crises.

Causes

Il existe une classification internationale des épilepsies (en). Les causes de l’épilepsie sont très nombreuses, tout le monde peut être concerné par l’apparition d’une crise d’épilepsie sans pour autant « être épileptique ». Un certain nombre d’affections diminuent la résistance à lutter contre la propagation de la décharge électrique dans le cerveau. Une baisse du seuil épileptogène serait responsable de la crise d’épilepsie.

Des crises occasionnelles, survenant dans des conditions particulières, peuvent être causées notamment par convulsions fébriles, hypoglycémie, troubles ioniques, hypocalcémie, hyponatrémie, alcoolisme, ivresse aiguë, sevrage alcoolique, surdosage en médicaments (théophylline) ou sevrage en médicament antiépileptique (benzodiazépines).

Les épilepsies symptomatiques peuvent être causées par tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral, encéphalite, traumatisme crânien et la maladie d’Alzheimer (il s’agit d’une complication méconnue, mais à la fois non systématique et à un stade avancé de cette pathologie4). Dans le cas du traumatisme crânien, une contusion cérébrale avec perte de connaissance après traumatisme, sans lésion cérébrale démontrée, double le risque de survenue d’une épilepsie. Ce risque reste majoré plus de 10 ans après l’accident initial.

D’autres types d’épilepsies incluent l’épilepsie cryptogénique (voir les syndromes épileptiques ci-dessus) dont une cause organique supposée existe, mais qui ne peut être mise en évidence, l’épilepsie idiopathique (aucune cause décelée ni suspectée), la chorée de Huntington (qui se présente surtout chez des cas jeunes) et l’épilepsie dans le contexte du syndrome du chromosome 20 en anneau.

Il existe des formes familiales d’épilepsie faisant suspecter une cause génétique, mais dont l’étude n’est pas aisée : une crise convulsive chez un individu peut survenir pour de multiples raisons, et toutes les convulsions ne sont pas dues à une maladie épileptique mais au franchissement du seuil épileptogène ; les maladies épileptiques n’étant que des affections ayant pour corollaire la baisse de ce seuil à un niveau anormalement bas. Ce seuil est facilement franchissable lors de petites provocations rencontrées dans la vie quotidienne (jeûne, alcool, fatigue, drogues fortes…).

Il semble que les maladies auto-immunes soient un facteur prédisposant à l’épilepsie.

Il semble que l’exposition prénatale à l’alcool augmente le risque d’épilepsie.

La convulsion fébrile en pédiatrie peut également mener au développement de l’épilepsie, mais cette cause est plutôt rare. En effet, environ 1 enfant sur 40 va développer de l’épilepsie suite aux épisodes de convulsions fébriles en pédiatrie.

Diagnostic – Signes et symptômes

L’épilepsie est un symptôme neurologique causé par un dysfonctionnement passager du cerveau ; certains disent qu’il « court-circuite ». Lors d’une crise d’épilepsie, les neurones (cellules nerveuses cérébrales) produisent soudainement une décharge électrique anormale dans certaines zones cérébrales.

Bien que l’épilepsie touche un grand nombre de personnes par ailleurs normales, le prévalence de ce trouble est fréquente chez les personnes atteintes d’arriération mentale. Réciproquement, 30% des enfants atteints d’épilepsie ont également un retard de développement. Chez l’enfant, une blessure au cerveau après la naissance est associé à une forte prévalence de l’épilepsie (75%).

Tout le monde peut être concerné par une première crise d’épilepsie, mais dans la moitié des cas il n’y en aura plus jamais d’autres. Il n’était jusque-là question d’épilepsie que si les crises se répétaient, mais depuis 2006 les médecins s’accordent à dire qu’une seule suffit pour être épileptique.

Chez l’enfant

Chez les enfants, l’épilepsie disparaît à l’adolescence dans six cas sur 10, lorsque les circuits neuronaux ont fini leur développement. Dans deux autres cas sur 10, les médicaments peuvent être supprimés après plusieurs années de traitement sans crise.

Le valium et le phénobarbital stoppent dans un premier temps les crises épileptiques de l’enfant, mais peuvent les aggraver après plusieurs traitements. Ces médicaments renforcent en effet l’action du GABA10, médiateur de l’inhibition cérébrale, qui permet en temps normal l’entrée d’ions chlorure (négatifs) dans le neurone, en se fixant sur son récepteur GABAR (molécule–canal). Or, il est montré chez le rat de laboratoire que le GABA – après plusieurs crises – est responsable d’un excès d’accumulation d’ions chlorure dans les neurones11. Le GABA cause alors une sortie excessive d’ions chlorure (sortie renforcée par le phénobarbital). De plus, au fur et à mesure des crises, le transporteur KCC2 – expulsant des ions chlorure – fonctionne moins bien, alors que NKCC1 – un autre cotransporteur expulsant des ions chlorure – continue à fonctionner12. Un diurétique précocement prescrit avec le phénobarbital, en freinant l’activité de KNCC1 du rein, permettrait de diminuer le risque de crise.

Crises généralisées

La crise tonico-clonique, ou « grand mal », représente la forme la plus spectaculaire de crise d’épilepsie. Le patient perd connaissance brutalement et son organisme présente des manifestations évoluant en trois phases : phase tonique, causant raidissement, contraction de l’ensemble des muscles des membres, du tronc et du visage dont les muscles oculomoteurs et masticateurs ; phase clonique causant des convulsions, contractions désordonnées des mêmes muscles et récupération, phase stertoreuse (perte de connaissance se prolongeant durant quelques minutes à quelques heures), caractérisée par une respiration bruyante due à l’encombrement bronchique. Cette phase est une phase de relaxation intense durant laquelle il est possible mais pas systématique de perdre ses urines. Le retour à la conscience est progressif, il existe souvent une confusion post-critique et l’absence de souvenir de la crise.

Les absences représentent une forme fréquente d’épilepsie et concernent quasiment exclusivement les enfants (jusqu’à la puberté). Elles se manifestent par une perte brusque du contact avec regard vitreux, aréactivité aux stimuli, des phénomènes cloniques (clignement des paupières, spasmes de la face, mâchonnements), parfois toniques (raidissement du tronc) ou végétatifs (perte d’urines, hypersalivation). Dans les absences typiques, la perte de conscience et le retour à la conscience sont brutaux, l’absence durant quelques secondes. Les chutes au sol sont rares. Dans certains cas, l’absence n’est ni précédée de symptômes précurseurs, ni suivie d’un ressenti particulier. Aussi, sans témoignage extérieur, la personne épileptique n’a parfois aucun moyen de savoir qu’elle a fait une crise. Elles sont contemporaines d’une activité EEG caractéristique : pointes-ondes de 3Hz, bilatérales, symétriques et synchrones.
Les absences peuvent se répéter dix à cent fois par jour en l’absence de traitement.

Les myoclonies, également une cause, se manifestent par des secousses musculaires brutales, rythmées, intenses, bilatérales ou unilatérales et synchrones, concernant les bras ou les jambes, sans perte de la conscience mais occasionnant des chutes au sol.

Le diagnostic n’est cependant pas toujours évident. Ainsi une syncope d’origine cardiaque peut se manifester, outre la perte de connaissance, par des mouvements cloniques. Le moniteur cardiaque implantable peut ainsi redresser un certain nombre de diagnostic erroné d’épilepsie qui sont « guéris » par la pose d’un stimulateur cardiaque.

Crises partielles

La symptomatologie est extrêmement polymorphe (il peut y avoir de nombreux symptômes) : le foyer épileptique est circonscrit à une zone limitée du cerveau, et entraîne des signes cliniques corrélés à la zone touchée. Les signes peuvent être l’un des items suivant :

• des hallucinations sensorielles (visuelles, auditives, gustatives, vertigineuses)
• des mouvements anormaux (crise tonico-clonique focale) ou une paralysie des muscles d’un membre, de la tête, de la voix…
• des troubles de la sensibilité (engourdissement, paresthésies)
• des troubles d’apparence psychiatrique tels qu’une dysmnésie (flashbacks ou ecmnésie), des hallucinations psychotiques, une métamorphopsie (sensation de distorsion des objets) et des angoisses phobiques
• des troubles du langage sur le versant expressif et/ou sur le versant réceptif : modifications du débit de parole, perte de l’intelligibilité, trouble de la compréhension…
• des troubles du système nerveux végétatif :
  • tachycardie, hypotension, vomissements, diarrhées, dyspepsie (indigestion), hyper-salivation, gastralgies, reflux gastro-œsophagien.

Les crises partielles simples ne s’accompagnent pas de troubles de la conscience, à la différence des crises partielles complexes. Dans certains cas, les crises partielles peuvent se généraliser (tonico-cloniques) dans un second temps par extension à tout l’encéphale de la crise épileptique.

Syndromes épileptiques

Un certain nombre de syndromes épileptiques ont été individualisés, caractérisés par le contexte clinique, les symptômes épileptiques, et les résultats de l’électro-encéphalogramme.

• Syndrome de West : affection grave touchant le nourrisson avant un an. Caractérisé par des spasmes, des troubles psychomoteurs avec mauvais développement intellectuel, et un électroencéphalogramme montrant une hypsarythmie typique. L’enfant gardera des séquelles neurologiques sévères, avec un bas pourcentage d’exception.
• Syndrome de Lennox-Gastaut : affection grave touchant les jeunes enfants de deux à six ans. Des crises généralisées toniques ou des absences pluri-quotidiennes, des troubles intellectuels sont diagnostiqués. L’électroencéphalogramme entre deux crises est également typique. L’enfant gardera habituellement des séquelles neurologiques plus ou moins sévères. Cependant des cas rares peuvent évoluer sans séquelles.
• Syndrome de Dravet, longtemps appelé « épilepsie myoclonique sévère du nourrisson » ou EMSN, comporte des crises convulsives sensibles à la fièvre qui peuvent être généralisées ou partielles. Il débute souvent entre 4 et 8 mois chez un nourrisson sans antécédent ni retard préexistant mais peut se déclencher plus tard, et qui n’accusera un retard que dans le courant de la deuxième année. L’épilepsie débute par des crises convulsives, unilatérales ou généralisées, spontanées ou provoquées par la fièvre, voire par un vaccin ; l’évolution est différente selon les cas mais souvent caractérisée par une instabilité du comportement, de la motricité, et un retard du langage. (source epilepsie France)
• Épilepsie d’absence de l’enfant
• Épilepsie myoclonique juvénile : maladie apparaissant à l’adolescence faite de crises myocloniques, avec un électro-encéphalogramme anormal. Évolution favorable. Elle se caractérise par des spasmes musculaires non contrôlés dont les signaux électriques du cerveau dure (généralement) quelques millièmes de seconde. Apparaissent, lors d’une crise longue de quelques minutes, certaines pertes sensorielles, dont l’impossibilité à trouver des mots permettant d’exprimer la pensée, ainsi que l’absence des sens spatio-temporels. À ce jour, aucun médicament ne peut arrêter formellement une crise épileptique myoclonique (juvénile ou non), mais quelques traitements permettent aujourd’hui l’atténuation des crises au fur et à mesure des années.
• Épilepsie frontale à crises nocturnes
• Convulsions fébriles de l’enfant : ces convulsions sont généralisées (tonico-cloniques) et apparaissent chez l’enfant, entre six mois et cinq ans, à l’occasion d’une hyperthermie, quelle qu’en soit l’origine — sauf pour la méningite qui est la cause directe des crises convulsives. Ces enfants ont une sensibilité supérieure aux autres enfants à faire des convulsions dans un contexte fébrile (lors d’une fièvre). Cette affection disparaît avec l’âge. L’électro-encéphalogramme est quasi-normal entre les crises.

Données anatomiques et fonctionnelles

Les données anatomiques permettent de mettre en évidence l’existence ou non de structures cérébrales endommagées et donc de connaître le foyer lésionnel susceptible de générer les crises d’épilepsie. Ces données sont enregistrées grâce à plusieurs modalités d’imagerie cérébrale telles que les images radiologiques, les scanners ou encore les Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). De plus grâce aux progrès faits dans le domaine de l’imagerie encéphalique ces dernières années, il est aujourd’hui possible d’enregistrer les zones de fonctionnement de certaines parties du cerveau grâce à l’IRMf.

Modèles animaux de l’épilepsie

Étant donné que l’épilepsie semble être plus un groupe de symptômes qu’une maladie unique, plusieurs modèles sont utilisés pour étudier les mécanismes biologiques de l’épilepsie.

• Une crise convulsive peut être provoquée chez de jeunes rats ou de jeunes souris (10 à 11 jours après la naissance) par une hyperthermie pendant 30 minutes afin de modéliser une crise fébrile. Chez certains rats (environ 30%), des crises focales peuvent être observées lorsqu’ils sont adultes.
• Un état de mal épileptique (status epilepticus) peut être provoqué par l’injection intrapéritonéale de pilocarpine, un agoniste des récepteurs muscariniques ou celle de kaïnate, un agoniste des récepteurs glutamatergiques. Après un tel traitement, l’animal développe un profil EEG comparable à celui d’un état de mal épileptique chez l’homme et doit souvent être interrompu par l’injection d’une benzodiazépine (valium). Plusieurs semaines après cet état de mal, les animaux présentent des crises convulsives spontanées récurrente et des lésions dans l’hippocampe et d’autres structures limbiques qui évoquent une sclérose de l’hippocampe. Ces préparations, ou celles qui sont obtenues par l’injection dans l’hippocampe de kaïnate sont utilisées comme modèles d’épilepsie mésiotemporale.
• Il existe aussi des animaux (rats, souris) qui possèdent une ou plusieurs mutations génétiques qui les rend épileptiques. En particulier, les GAERS (genetic absence epilepsy rat from Strasbourg) découverts à Strasbourg en 1982, présentent des crises d’épilepsie spontanées, non-convulsives caractérisées par un arrêt du comportement et la survenue de décharges de pointe-onde sur l’EEG. Ces crises et leur réactivité à certains antiépileptiques (valproate, éthosuximide) font du GAERS un modèle d’épilepsie absence 19. Une lignée de rats sans aucune crise a également été sélectionnée (NEC : Non Epileptic Control) à partir des mêmes animaux de départ (Wistar).

Corrélats biologiques

Pendant une crise épileptique, un grand nombre de neurones déchargent des potentiels d’action de manière synchronisée. La synchronisation des neurones est une propriété intrinsèque des réseaux neuronaux. L’observation d’EEG de sujets sains révèle l’existence de différentes fréquences propres à l’activité cérébrale qui correspondent à des synchronisations de groupes de neurones. Il semblerait que, dans le cas de l’épilepsie, cette synchronisation s’emballerait. Plus exactement, un dysfonctionnement se passe dans la transmission synaptique. Lors de cette transmission, des neurotransmetteurs ne partent pas de la terminaison pré-synaptique à la terminaison cible post-synaptique mais certains se rattachent à d’autres synapses. Ce phénomène est de l’ordre de 5 % à la normale, mais dans les épilepsies généralisées, il est de 25 %.

Plusieurs causes peuvent expliquer cet « emballement » :

• une surexcitabilité des neurones ;
• une diminution du niveau d’inhibition du réseau neuronal.

Une crise épileptique provoque sur chaque neurone concerné une série de changements qui peuvent expliquer qu’une épilepsie devienne chronique. Ces changements sont assimilables à la plasticité neuronale, laquelle explique aussi les processus de mémorisation et d’apprentissage.

L’inhibition neuronale semble contrôlée par une enzyme du métabolisme énergétique. Chez les épileptiques, ce contrôle pourrait être déficient, favorisant ainsi le déclenchement des crises.

Implication de la génétique

Il est vraisemblable qu’une multitude de gènes — dont beaucoup sont encore à identifier — interagissent de manière très complexe. Dans certaines formes génétiques familiales — concernant à peine 1 % des cas — des chercheurs australiens de l’Epilepsy Research Center de Melbourne (Australie) ont réussi à identifier une dizaine de gènes. Les recherches génétiques, qui se situent aux confins de la recherche et de la clinique, n’en sont qu’à leurs balbutiements, mais devraient pouvoir aider à l’avenir dans le diagnostic et le choix de certaines stratégies de traitements. Par exemple, dans le cas de certains types d’épilepsie, susceptibles de se compliquer d’une encéphalopathie chez de très jeunes enfants, les épileptologues espèrent pouvoir les diagnostiquer beaucoup plus tôt, dès les premiers mois de vie, grâce à la génétique moléculaire. Ceci, afin de pouvoir proposer un traitement capable de réduire la gravité de ces encéphalopathies, voire d’en empêcher la survenue.

En France, un centre de génétique moléculaire spécialement affecté à ces maladies rares a été mis en place à la Pitié-Salpêtrière.

Risques

L’épilepsie et les crises d’épilepsie ne mettent pas, en général, la vie de la personne épileptique en danger. Cependant, il est utile de mentionner quelques risques liés à l’épilepsie. La répétition des crises d’épilepsie peut entraîner l’apparition de lésions cérébrales. Ces lésions prédominent dans les régions cérébrales à l’origine des crises mais aussi dans une région particulière, la face interne du lobe temporal. Elles sont susceptibles par la suite d’être à l’origine de nouvelles crises — il est dit que la maladie s’auto-aggrave.

Lors d’une crise, le patient n’avale jamais sa langue, il est inutile (et dangereux) d’essayer de la retenir chez un patient en pleine convulsion.

Les risques liés à l’épilepsie ne concernent généralement pas la crise en elle-même, mais ses conséquences. Ainsi, si le patient conduit ou fait une mauvaise chute, à titre d’exemple, les conséquences de la crise peuvent alors être mortelles.

État de mal

L’état de mal épileptique engage le pronostic vital et fonctionnel (risque de séquelles neurologiques définitives). Elle est définie par une crise épileptique de durée anormalement longue (plus de 30 minutes), ou par la survenue de crises si rapprochées que le malade n’a pas le temps de recouvrer ses esprits entre deux crises. L’état de mal épileptique doit faire rechercher une cause déclenchante : arrêt du traitement, prise de toxiques (ivresse alcoolique en particulier), prise de médicaments contre-indiqués, infection, etc. Dans le cas d’un état de mal par crises convulsives tonico-cloniques, la durée de la crise fait craindre : insuffisance respiratoire par encombrement bronchique et bradypnée (ralentissement respiratoire), troubles circulatoires, séquelles neurologiques et intellectuelles définitives, troubles hydro-électrolytiques (déshydratation, acidose) et œdème cérébral.

L’état de mal peut aussi se produire dans le cadre du petit mal : un état confusionnel prolongé est alors retrouvé, associé à des manifestations cloniques du visage très évocatrices. En cas d’état de mal par épilepsie partielle, le diagnostic peut être difficile en raison de la ressemblance des symptômes avec ceux d’un accident vasculaire cérébral. L’électro-encéphalogramme permet de faire la différence. Dans les cas extrêmes, la crise peut conduire à la mort du patient, par anoxie cérébrale.